EN
产业资讯政策法规研发追踪医改专题
医保局重磅:门诊费用跨省直接结算扩大试点
产业资讯 医药经济报 2020.10.09 341
9月30日,国家医疗保障局官网发布《国家医疗保障局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(简称《通知》),决定在京津冀、长三角、西南5省(重庆、四川、贵州、云南、西藏)12个试点省(区、市)的基础上,加快落实异地就医结算制度,稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作。
 
目前,伴随国家医保体系逐步统一支付标准,缩小异地就医待遇差别不可逆转,以国家带量采购和医保价格谈判为契机,省级医保目录增补取消的呼声逐渐增大。
 
行业普遍认为,在全新医保支付制度下,院内院外市场正在面临全新的机遇和挑战,医保控费、药品价格、统筹支付、带量采购、企业营销等都将迎来巨变。
 
总额控制智能监控
 
医保支付“全国一盘棋”
 
跨省异地就医直接结算是指符合条件的参保人员跨省异地就医时,只需向就医地的医疗机构支付需个人承担的费用,其他费用由就医地社保经办机构审核后按协议约定与医疗机构结算,参保地与就医地再按月清算。
 
事实上,以往中国的医保资金都是由各地方统筹,不同市、县的报销比例都存在差异,正因如此,全国各地的报销比例和药品目录都不一样,尽管目前跨省异地就医住院报销已在全国实施,但跨省门诊异地就医直接结算尚未在全国开展。
 
近年来,跨省异地就医直接结算是我国政府在医疗医保领域推出的重大惠民政策。自2016年国家异地就医结算系统上线以来,医保异地就医支付工作总体运行平稳,结算人次、结算资金稳步上升,系统故障率持续下降,越来越多民众享受到直接结算的便利。
 
2017年9月下旬,全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统的对接,政策覆盖异地安置退休人员、异地长期居住人员等四类人群。
 
据国家医保局发布的数据显示,截至2019年9月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为22856家,二级及以下定点医疗机构20105家,国家平台备案人数490万,累计结算人次343万。
 
按照最新《通知》要求,在2020年底前,总结京津冀、长三角、西南5省等先行试点地区可复制可推广的试点经验,依托国家医保局跨省异地就医管理子系统,进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围,探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。
 
不难看出,统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围,在药品采购价格管控日趋严苛背景之下,医保支付“全国一盘棋”正在加速推进。
 
控制增量优化存量
 
支付端改革进行时
 
今年5月,《政府工作报告》强调落实开展门诊费用跨省直接结算试点。与此同时,在国家医保局、财政部挂网的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确:加强就医地管理,将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。
 
不仅如此,国家医保局严格落实医保基金监管责任,通过督查全覆盖、专项治理、飞行检查等方式,保持打击欺诈骗保高压态势,构建基金监管长效机制。
 
此次《通知》进一步提出:
 
切实加强就医地监管。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理,并在与定点医药机构协议管理中予以明确。就医地经办机构要加强业务协同管理,严厉打击医保欺诈行为,及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地经办机构。
 
强化异地就医资金管理。门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程。
 
事实上,近年来围绕医保支付合规监管,国家医保局已经开展多轮打击欺诈骗保专项治理活动,实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖,公开曝光欺诈骗保典型案例,众多医院药店都面临着巨大的医保资金规范化使用考验。
 
在优化医保支付存量的同时,药品报销支付“增量”管控也在逐步深入。2019年7月,国家医疗保障局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》明确,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内的药品。
 
这意味着,各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施,而在此之前,国家医保目录在调整过程中,各省对医保目录乙类药品一直有15%的调整(调入、调出)权限。
 
业内专家分析认为,医保支付制度改革大环境,国家重点监控目录、省级重点监控目录、按病种付费、限制西医的中成药处方权等举措都有着共同的政策导向,即贯彻“腾笼换鸟”核心思路,将更多基金空间留给更具临床价值的产品,从而在支付端更全面满足公众就医需求,缩小地区差异,未来医保在支付端起到的市场资源分配作用将更加巨大。