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从医保十四五规划看多层次医疗保障体系的趋势
医改专题 村夫日记 2021.10.14 89

多层次医疗保障体系的建设一直是医保政策的推进的重点。随着《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》)公布,多层次医疗保障体系也得到了较为明确的定义和规划,从中可以分析未来的政策走向。从《规划》来看,多层次医疗保障体系分为三个部分,核心层是以基本医保为主,辅之以大病医保和医疗救助。中间层是以生育保险和长期护理保险等面向特定人群的社会保障。最外层则是以商业健康险为主、医疗互助和慈善捐助为辅的市场化保障模式。前两个部分是社会保障的范畴,主要由医疗保障部门推动和监管,最后一个部分则是对社保的补充,更多依靠市场来推动,监管也涉及到多个部门。

首先,从核心层来看,基本医保是以城镇职工医保和城乡居民医保这两套体系来进行分类保障。由于中国医保以保基本为主,对于大病的覆盖深度远远不够,这就推动了补充医疗保险的发展。这主要分为城乡居民大病保险和部分地区的职工大病医保或大额医疗补助等。由于居民医保的筹资水平远低于职工医保,需要在其现有待遇水平上做提升,全国普遍建立了居民医保的大病保险。但职工医保的补充更多取决于地方政府和企业,部分城市已经比照居民大病医保推出了职工大病医保,比如北京和上海。而部分企业也会自主举办补充医疗保险,这主要是以国企为主。但这些都不是全国性的制度,因此,《规划》强调要“规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度”。

在核心层,医疗救助是制度化最弱的,各地标准和范围都不同,《规划》强调了统一规范医疗救助并要建设重大疾病救助工程。重大疾病救助工程分为四点,前两点强调了精准识别救助对象并对高额医疗费用支出预警。但救助不等于不合理诊疗,对于那些骗保或不合理的治疗费用仍需强化监管,这在第三点得到了体现。第四点则强调了医疗救助的安全托底网作用,但希望通过包括商保和慈善在内的社会力量来共同推动。

《规划》除了明确分类分层救助,健全防范和化解因病致贫返贫长效机制等,特别提到了引导慈善等社会力量参与救助并强化互联网个人大病救助平台监管。这意味着救助的筹资不再是只有财政,而是希望引进社会力量来加强医疗救助的筹资能力。这在《医疗保障法(征求意见稿)》中可以看到一些端倪,“医疗救助基金通过财政补助、彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹集”。

其次,从中间层来看,面向特定人群的社会保障是多层次保障体系不可或缺的组成部分。虽然基本医保和补充医疗保障对整体的医疗保障起到了关键作用,但是,部分人群在医疗保障之外,对由相关治疗引发的其他费用缺乏保障,这就需要以其他保障的形式来延伸。这主要包括面向女职工的生育保险和面向失能人群的长期护理险,下来重点分析一下长期护理险。

随着老龄化和疾病谱的改变,慢病导致的失能对个人和家庭的负担较大,建立并逐步推进护理保障就成为老龄化国家面临的共同问题。中国长期护理险的试点已有5年,从早期不同程度的探索到现在定位先从城镇职工重度失能人员基本护理保障起步,逐步推进筹资和待遇的扩张。

长期护理险的发展挑战主要在于筹资、认定和给予,其中尤其以筹资最为重要。长护险将以三方筹资为主,即政府、企业和个人三方共同来缴纳长期护理险基金。由于居民医保的筹资能力较弱,长护险更适合从职工医保开始。长护险的缴纳比例是企业和职工同比例,这与医保以企业为主,职工缴纳比例较低完全不同。

而在认定上,长护险必须是在医疗或康复机构治疗后持续6个月的失能状态后才能申请,给予上则根据不同护理等级和服务方式是提供差别化的待遇,这意味着待遇保障是需要经过严格的评估并按需提供。虽然鼓励使用居家和社区护理,但考虑到重度失能人员的居家照料的现实性,其实更利好护理和养老机构。

最后,从市场化的商业健康险来看,长期来看具有较大的发展空间,这对构建多层次保障体系有着明确的价值。

虽然《规划》从产品创新和支持政策两方面提出了希望健康险产品创新和支持医保数据和商保打通,但健康险的发展与居民医保类似,最大的难点是筹资(保费)。

中国的健康险分为重疾险和医疗险,重疾险是健康险的主力,占据60%以上市场份额,但其是类寿险模式,尽管目前的重疾险也有很多产品提供多次赔付,但其核心特征还是按照疾病发生进行资金赔付,并没有根据实际发生的医疗费用进行赔付。由于用户最终不是按照实际发生的费用获得赔付,对医保的补充作用相对有限。从2019年以来,重疾险出现增速持续下滑的挑战,这对健康险的保费规模带来了很大压力。

医疗险是赔付型保险,这主要分为团险和个险,团险的增长较慢且市场增长空间相对有限。个险是医疗险过去5年增长的主力,但由于保费价格较低(单个用户的保费贡献为重疾险的1/10),对整体健康险的规模贡献有限,虽然增速目前仍有两位数,但难以弥补因为重疾险增速下滑所带来的健康险整体保费规模增速下降。

当然,如果单纯从医疗险本身来看,团险本身已经是价格战非常激烈,持续叠加保障的能力是比较弱的,主要还是在百万医疗险和惠民保。不过,百万医疗险的增速虽然很快,但受制于渠道费用持续高企(超过30%),能真正拿出来赔付的金额是相对有限的。而惠民保本身保费过低,大部分城市的惠民保保费只占到当年当地医保保费的1%都不到。如果不能持续快速上涨保费,单纯依靠这一产品对医保很难起到真正的补充作用。

由于赔付型健康险的筹资费用较高及整体保费规模有限,对医保的补充作用在短期内是相对有限的。从主要经济体来看,在以医保为主的国家和地区,商业健康险的补充基本都在卫生总费用的10%左右,中国目前是4%,未来仍有明确的提升空间。但中国人均国民收入目前要低于这些发达经济体,这导致个人支付的意愿相对有限,均单保费一直维持低位。如何提高保险价格才是推动健康险补充作用的关键。

从《规划》来看,以基本医保为主的核心层是多层次保障体系的主体,职工医保的扩面和居民医保调整筹资结构是未来筹资的主线,这将推动医保基金规模能再上台阶。而即将到来的长护险全国推开则将推动护理保障的落地,但如何扩大保费规模并将其推开到居民医保上是需要设计和考虑的。商业健康险保费规模看似庞大,但重疾险的补充作用有限而且面临增长瓶颈,赔付型医疗险受制于高渠道成本和低保费,总体可赔付保费规模有限,短期对医保的补充作用是有限的。

因此,多层次保障体系的建设和发展一方面需要在结构上调整以推动保障能力的提升,另一方面还是离不开经济发展和人均国民收入的提升,只有收入水平上升了,缴费意愿和能力才能持续升高并推动保费规模扩大,更好的起到对医保的补充作用。

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