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国家谈判落地的4个关键步骤
医改专题 医药云端工作室 2022.12.02 322

自2020年以来的每一个冬天,都是国家卫健委忙着抗疫,国家医保局忙着药品谈判。这个冬天也不例外。

自2018年国家医保局成立以来,新药通过价格谈判纳入医保,就成为了一年一度的常规操作。2022年国家医保谈判已近尾声。在新医保目录发布前,让我们来盘点一下谈判药品落地(也是参保患者得到报销的)的几个关键环节。

1、统筹地区制定药品报销比例

谈判药品纳入乙类目录管理,各统筹地区按规定确定谈判药品的具体基金支付比例(即报销比例)。这是新医保目录落地前,地方医保局需要完成的第一步。

国家医保局代表支付方(医保基金与患者)与企业进行谈判,确定药品的价格与纳入报销的条件。虽然价格和报销这两件事在全国范围内生效,但患者是分散的,统筹基金同样也是分散的。目前大部分医保基金为地市统筹,只有几个直辖市与少数省份(例如海南)实现了省级统筹。

患者的支付能力参差不齐,统筹基金也类似。基金的筹资多寡与当地经济发展水平和人口结构相关,支付能力也是各有千秋。这一差异也会体现在谈判药品报销比例的确定上。

2、统筹地区制定药品对应的诊疗与报销管理流程(俗称“三定”、“五定”)

谈判药品大部分为肿瘤、免疫、罕见病等治疗领域价值较为昂贵的创新药品,背后有通常先进的检测与诊疗方法作为支持。

“三定”‘五定’中最核心的部分,就是根据医保目录中药品对应的支付范围(包括适应症、医疗机构与医师科室要求),明确对特定药品有处方资质的具体责任医师与医疗机构。

3、省级或统筹地区更新当地双通道药品目录

双通道是自2012年以来,伴随地方大病谈判诞生的一项药品供应管理机制,地方医保谈判准入的产品在指定的定点药店销售,患者凭借指定医疗机构责任医师的处方在药店购药。

2021年,国家医保局发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》,在国家层面明确了通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。目前该管理机制已在全国大部分省份(除北京、海南)落地。

根据国家医保局的要求,纳入“双通道”管理和施行单独支付的药品范围,原则上由省级医保行政部门按程序确定。实际操作层面,在部分省份是由地市分别确定。

大部分医疗机构召开药事会流程复杂,医院的对于谈判药品的配备通常会滞后一段时间。因此,统筹地区医保局能否按照新版的医保药品目录,更新当地的双通道药品目录,并确保在目录生效之日患者在指定药店可以购药报销,就成了保障新进入医保目录的药品患者可及性的关键。

4、医院更新各自的药品采购目录(业内俗称“进院”)

这是谈判药品目录落地中最硬核的一部分,也是之前河北法布雷病患者四处奔走让医院进药的故事的起因。在医院就医、购药并获得报销,对于患者来说是最简单便利也放心的流程,有时候也是一种爱而不得。

毕竟,公立医院改革是医改的深水区,让我们拭目以待。

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