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【聚焦】医保局处罚多家医院,“超限定医保支付”为何频频出现?
医改专题 医改界 2022.12.06 369

近日,广东省深圳市医保医保局发布行政处罚,北京大学深圳医院被罚8.74万。其原因是2021年7月至2022年4月,在为参保人结算费用时,存在将不属于奥拉帕利片医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为,造成医疗保障基金损失87393.60元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(六)项,该医院被罚87393.60元。

超医保支付限定一直是医保检查的重点。今年5月,国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》,公告显示,超医保支付限定是飞行检查中发现的主要问题之一,被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题,涉嫌违法违规金额9794万元,占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

深圳:多家医院因奥拉帕利片支付问题被罚

公开资料显示,奥拉帕利片为肿瘤药品,2014年经FDA批准上市,2018年中国获批上市,上市许可持有人为阿斯利康。

在2019年的国家医保谈判中,奥拉帕利片成功被纳入医保,其医保支付限定范围为限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。2021年医保谈判续约成功,其医保支付限定为携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗;铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。

虽然经过第二次医保谈判后,奥拉帕利片限定支付范围有所扩大,但并不是所有的适应症都被纳入了医保。如,奥拉帕利片的适应症还包括携带胚系或体细胞 BRCA 突变(gBRCAm 或 sBRCAm)且既往治疗(包括一种新型内分泌药物)失败的转移性去势抵抗性前列腺癌成人患者,但该适应症并未纳入医保支付范围。这意味着如果在该适应症范围内使用该药品,医保将不予报销。

在深圳医保局公开通报的处罚结果显示,因为奥拉帕利片的支付问题被罚的并仅仅只有北京大学医院一家。

2022年11月7日,深圳医保局公布对深圳市中医院的行政处罚,该医院在参保人2021年5月13日至2022年4月30日住院期间,存在将不属于奥拉帕利片医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为,造成医疗保障基金损失148512元。医院被处以等额罚款。

2022年9月7日,深圳医保局的公开处罚显示,中山大学附属第七医院(深圳)于2021年9月23日至2022年5月5日期间,在对参保人蒋某某进行医药费用结算时,将不符合医保限定支付范围的“奥拉帕利片”予以医保记账,构成了将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为,造成医疗保障基金损失人民币97675.20元。该医院被处以等额罚款。

2022年8月30日,深圳医保局的公开处罚显示,中国医学科学院肿瘤医院深圳医院于2021年7月19日,在对参保人彭某某进行医药费用结算时,违反肿瘤靶向治疗药品“奥拉帕利片”医保限定支付范围,将不符合医保限定支付范围的“奥拉帕利片”予以医保记账,构成了“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的违法行为,造成医疗保障基金损失人民币5140.8元。该医院也被处以等额罚款。

医保局检查重点:超限定医保支付

深圳医保局官网显示,2022年7月14日,深圳市医保局召开通过现场与线上相结合的方式召开国家飞行检查迎检培训会。而这些医院被处罚的时间均在下半年。当然,医院被处罚和飞检启动可能只是时间上的巧合,在没有公开信息之前,不能说二者之间存在有联系。不过,超医保支付限定一直是医保检查的重点。在对2021年飞行检查进行总结时,超医保支付限定被归纳为医院违法违规的原因之一。在新一年医保飞行检查中,超医保支付限定问题仍被重点列出。

2022年5月,国家医保局、财政部、卫健委和中医药管理局等4部门联合下发《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》,6月23日,国家医保局举办飞行检查视频培训班,7月8日,2022年度国家飞行检查正式开始。7月,中纪委国家监委的网站接连刊发文章,对国家医保局在云南的飞行检查进行详细播报,在对飞检结果披露中,超医保支付限定被放在了重要位置。

在日常监管中,也有不少医院被查出存在超医保支付限定问题。2022年11月11日,国家医保局公布了今年第四期医保违法违规的典型案例,其中第二例即为超医保支付限定的问题。曝光显示,2021年10月,江苏省扬州市医疗保障局在开展对三级医疗机构违法违规收费检查中发现,江苏省扬州五台山医院涉嫌违规使用医保基金。经核实,该院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、无医嘱收费、串换诊疗项目、超医保限定支付范围结算、药品耗材进销存不符等违规行为,涉及违规使用医保基金235.69万元。

什么是超限定医保支付?

超医保限定支付范围是指医药服务提供方将不符合医保限定支付条件的医疗服务项目、医疗服务设施、药品等纳入医保结算的行为。

01

药品超限定范围支付

根据在2021版《医保药品目录》凡例,对药品的超限定范围主要涉及以下几个方面:

(十二)“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围, 是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由 基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用

时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前,应核查 相关证据。

1.“备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出 现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室 和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发 生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书 的修改,临床医师应根据病情合理用药。

2.“备注”一栏标注了二线用药的药品,支付时应有使 用一线药品无效或不能耐受的证据。

3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品,是仅限于 工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险 基金支付范围。

4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品,是生育保 险基金可以支付的药品,城乡居民参保人员发生的与生育有 关的费用时也可支付。

(十三)协议期内谈判药品部分还规定了药品的支付标 准及协议有效期,支付标准包括医保基金和参保人员共同支 付的全部费用。 (十四)西药部分第 716 号“抗艾滋病用药”的药品, 不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋 病时,基本医疗保险基金可按规定支付。 国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物, 不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时,基本医疗 8 保险基金可按规定支付。

(十五)参保人员使用西药部分第 251-263 号“胃肠外 营养剂”需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经 饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方 予支付。

(十六)参保人员使用西药部分第 1198-1211 号“肠内 营养剂”,需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且应为 不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。

(十七)中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予 支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。 五、其他

(十八)中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人 工麝香,“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。 含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。

举例说明:

案例1

某患者在某定点医院体检时查出谷丙转氨酶偏高,医院开具异甘草酸镁注射剂并纳入医保结算。按照相关政策规定,异甘草酸镁限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者使用。该患者无甘草酸口服制剂的相关禁忌症,医院对其开具异甘草酸镁注射剂属于超医保限定支付。

案例2

某患者患哮喘性支气管炎,某定点医院开具利伐沙班片并纳入医保结算。根据相关政策规定,利伐沙班限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者;下肢关节置换手术患者等。该患者并无华法林治疗控制不良等情形,医院对其开具利伐沙班片属于超医保限定支付。

案例3

某患者长期贫血,某定点医院开具阿胶珠并纳入医保结算。根据相关政策规定,阿胶珠等中药作为单方使用,医保不予支付。此案例属于超医保限定支付。

案例4

某患者出生年月为1989年1月,某定点医院开具维生素AD滴剂并纳入医保结算。根据相关政策规定,维生素AD滴剂限夜盲症、儿童佝偻病,医保不予支付。此案例属于超医保限定支付。

案例5

某患者中风偏瘫,某社区医院对其开具清开灵注射液并纳入医保结算。根据相关政策规定,清开灵注射液限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感染、肺炎导致的高热患者使用支付。社区医院为一级基层医院,此案例属于超医保限定支付。

对医疗机构来说:如果临床医师认为患者确需使用有明确限制支付范围的药品,但未达到限制支付范围的条件,在不违反药品说明书适应症的条件下,做好患者知情告知(具体要求各地医保经办部门有具体规范要求),让患者自费(支付类别“丙”类)。

02

医疗服务项目、医疗服务设施超限定范围支付

案例1

某患者因急性肠炎在某定点医院进行住院治疗,医院对其收取日常生活能力评定费用并纳入医保结算。按照相关政策规定,日常生活能力评定限因疾病或外伤引起的残疾或功能障碍。该患者的诊断不符合项目内涵,所以该案例属于超医保限定支付。

案例2

某患者去某定点医院进行小腿脱毛治疗,医院对其进行激光照射治疗并纳入医保结算。按照相关政策规定,激光照射治疗适用于过敏性疾病、疖肿及血管内照射。该患者无相关适应症使用激光照射治疗,此案例属于超医保限定支付。

未来药品的支付范围

或恢复至药品说明书范围

2021年医保目录调整中谈判成功的94个药品,其支付范围全部与说明书一致。同时决定对目录内原有支付限定的其他药品,开展医保支付标准试点。,国家医保局有关负责人介绍,在试点过程中,根据企业自愿申请,将纳入试点范围的药品支付范围同步恢复至药品说明书范围。试点期间,国家医保局拟将所有试点药品全部纳入重点监测范围,强化监管,确保药品使用的合理性,维护患者利益和基金安全。

据介绍,限定医保药品支付范围自2004年开始施行,其在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用等发挥了一定作用。但随着药品使用监督管理能力和水平显著提高,在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。同时,越来越多的医务人员和患者反映,医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。

从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度,国家医保局认为有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围,将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

下一步,国家医保局将根据试点进展情况,在确保基金安全和患者用药公平的前提下,按照减少增量、消化存量的原则,逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。

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