推动创新药发展需要理顺三大关系

中国正处于有能力做可负担的创新的阶段，要走向有突破性和有影响力的创新，既需要关注当下，更需要关注长远。从政策层面理顺以下三大关系，对提高市场的长远信心、把握政策发展可预测性是十分重要的。

01 正确理顺好仿制药和创新药的关系

这需要在我国医药市场建立仿制药和创新药两个不同药品市场，采取不同价格管理策略和支付标准。

回顾过去三四十年我国制药业的发展历史，由于仿制药门槛低、利润高，而创新药需要高投资，面临高风险，企业普遍创新动力不足，仿制药行业一直处于“多小散乱”的现状。全国曾一度有超过6000个仿制药企，同一个通用名药品下出现上百家仿制药的情况在行业中很普遍，行业销售平均增长率高达20%—30%。根据IQVIA 2017年数据，我国仿制药销售量占我国药品市场约80%份额，却占用了药品总费用的约70%。大量药品开支花在仿制药上。

来源：IQVIA-Midas Data

相反，美国90%的处方药是仿制药，但仿制药价格低，其费用占比不到处方药总费用的20%。基于2001年Standard&Poor’s制药行业调查，仅辉瑞一家的专利创新药年销售额就相当于美国11家仿制药厂家的总销售额。也是在过去的三四十年，基于1984年Hatch-Waxman Act法案的实施，美国确立了创新药和仿制药两个市场的不同定位和政策目标，并确保了首仿激励政策和创新药激励政策之间良好的衔接（如专利延长制度），由此造就美国成为上世纪80年代以来，全球创新药贡献率最高的国家，全球每年近56%的创新药来自美国市场。

创新药市场的发展目标是确保创新药获得良好专利保护，通过一定的市场独占期、价格激励、研发投入激励和科技驱动形成体系，鼓励企业收回研发成本，回馈企业前期资本投入。创新药一旦过了专利期，政策体系就应该鼓励首仿。仿制药市场通过首仿竞争，降低原研药品价格，鼓励更低成本仿制药回馈社会和患者，解决广大患者“吃得起药”的基本需求。

目前，我国对仿制药价格政策是通过药品集采提高仿制药门槛，以药品质量和企业综合实力为竞争基础，导致原有不合理的利润普遍缩水，倒逼仿制药利润回归正常；从政策发展方向，仿制药市场的良性发展就应该是通过低价格撬动市场规模效益，企业获得发展壮大和提高产业集中度。与此同时，要实现对创新药的激励，还需要在创新药价格政策导向上通过溢价激励研发。现在，还存在以下问题有待进一步改善：现有的卫生技术评估对突破性的创新药按价值付费，基金影响指标占比是否过重；通过仿制药集采节省基金，是否通过“腾笼换鸟”重新配置资源以支持创新药发展。

02 理顺好药品研发端和医保支付端的关系

近几年，中国创新药新技术快速涌现，创新药研发与现有医保支付之间的矛盾变得更加突出，集中反映在以下方面：

一是同类同质化药品获批数量越多，市场竞争格局越加剧，价格竞争越惨烈，谈判降幅大，谈判失败风险加大。2019年丙肝药品采取竞争性谈判规则就表明，同质化竞争导致最低报价药品纳入医保报销目录，平均降幅高达85%。

二是昂贵新药获批越多如新型昂贵肿瘤药和罕见病药品，由于基金和疗效影响不确定性的风险，纳入医保目录的挑战也越大。例如，已经陆续获批上市几款昂贵CAR-T（细胞治疗法）和某些昂贵罕见病药品。

毋庸置疑，研发赛道拥挤、靶点扎堆、同质化竞争格局加剧和医保控费，加大了医保部门的谈判能力和降价力度。以肿瘤免疫疗法PD-1欧狄沃为例，纳入医保目录后的中国本土PD-1多适应证药品价格和疗程费用远低于欧狄沃国际平均价格，其单价（mg）和年治疗费用相当于欧狄沃在国际主要市场的10%左右。医保谈判价格创全球新低，医保控费下药品全生命周期严重缩短。

新药内卷严重，导致医保支付难、企业商业化难，造成资源重复建设和浪费，已经引发包括主要监管机构在内的各方的关注。

2021年7月2日

国家药监局药审中心（CDE）发布了《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》的征求意见稿，给同质化药品设立更严格的通过率门槛。

2022年11月8日

CDE再次发布关于公开征求《新药获益—风险评估指导原则》意见的通知，明确了对me-too药物加强审评审批监管。

药监局的这些新政对及时处理研发端和支付端关系，以临床获益为目标的新药研发指导带来积极影响，为中国创新药企研发创造了更加有利的条件。

同时，研发企业也在努力缩小与国际同行的差距。中国头部biotech企业开展头对头的临床试验数量也在逐步上升，全球多中心试验参与度增加，相同创新靶点的国际差异缩小。

例如，2021年4月28日，百济神州宣布BTK抑制剂泽布替尼在一项头对头（伊布替尼）全球3期临床试验的中期分析中取得疗效（主要终点）和安全性（次要终点）的积极结果，可以给患者带来更高的疗效与安全性。

创新药研发需要政府和市场共同投资

来源：Reepmeyer（2005）

然而，中国创新药发展历史短、底子薄，尤其是新药基础研究的总体投入还很低，中国实现研发端创新突破短期内具有很大挑战。美国新药研发投入在政府和市场之间，有很好的分工和衔接，政府财政投入基础研究和药物发现，企业和资本市场投入临床运用研究开发，通过PPP模式共同投入支持研发端的创新药价值实现。我国近年来创新药品的投融资基本来自民营部门投入比例最大，政府投入比例小。根据OECD和国家科技部官方数据，中国基础研究费用占R&D支出比例为5%，有望在“十四五”期间达到8%，但是，离OECD国家平均17%基础研究占比仍有较大差距。

03 理顺好医药技术创新和医保支付创新的关系

医药技术创新和医保支付创新的关系，类似“鸡生蛋和蛋孵鸡”。

一方面，因为基础研究薄弱，中国新药的创新水平同质化现象严重，导致我们在短时间内很难有突破性的原创药（FIC，firstin-class）药品出现，医保对同质化创新药难以给溢价。

另一方面，由于没有医保对高值药品的支付通道和价格激励导向，企业关注长期和突破性的创新药动力不足。因此，理顺医药技术创新和医保支付创新的关系至关重要，两者发展应相辅相成，避免我国创新药发展陷入恶性循环。

现阶段，我国医保支付创新明显低于技术创新，但是，支付创新挑战和改革远远比技术创新更加复杂，涉及环节和相关利益者链条更长。首先，2000年中期以来，从肿瘤靶向药物到今天小分子药物再到生物医药，新技术、新靶点和新机制不断出现；一个药品可以用于多个适应证，进行联合用药；现代信息技术使得个体化治疗、精准治疗、一次性治愈、远程医疗成为可能。国际成熟市场医保支付模式已经围绕日新月异的技术创新开展支付模式创新。今后，我国医药技术创新对我国现有医保支付方式带来的挑战将会加大，需要提前准备应对。

近年来，基于我国国情而开展了针对高价值创新药的支付创新，推出了普惠型商业补充医疗保险，参保居民在一定程度上实现了一些昂贵肿瘤药、孤儿药和细胞治疗技术的报销，能够缓解一些重大疾病的就医负担。但是，普惠险今后的发展是否可持续，仍需要关注，也有必要进一步做支付创新突破。

其次，2020年国家药监局为鼓励我国创新而设立的四个加快通道满足临床亟须新药，启动了突破性治疗药物程序、附条件批准程序、优先审评审批程序和特别审批程序。2017年以来，中国附条件批准上市新药和新适应证近60款，包括肿瘤、罕见病和心血管等治疗药品。国际实践表明，前端药监审批机制越创新、越突破，对后端医保支付带来的挑战越大。

例如，附条件批准上市药品大多具有临床疗效不确定性和医保基金支付不确定性。同样，基因和细胞治疗，这些具有潜在治愈效果的创新疗法、个体化治疗，不但价格昂贵，而且在真实世界中存在一定临床疗效的不确定性，这对医保支付真正发挥战略性购买提出了更高要求。

由于缺乏有效避免新药不确定性的风险管理方法，现阶段昂贵创新药医保准入机会除了谈判降价准入，缺乏其它准入通道和选择。

例如，2017年我国医保谈判以来，获批上市的昂贵药品如新型癌症药物和孤儿药包括一些临床获益高的创新药，会由于ICER阈值门槛以及价格和基金影响等评估因素，无法获得医保报销资格。

再次，各国创新支付协议发展较快，尤其在欧洲国家以政府主导的社会保险筹资模式下，创新支付协议即风险共担模式逐渐成为高值药品被纳入国家医疗保险的主要通道。据不完全统计，2009年以来，全球每年至少有几十种由医保部门与药企达成不同风险共担协议。

风险共担协议可以分为两类：第一类是以财务风险为基础的支付协议，从医保支付方角度，协议关注通过共担药品费用，降低医保支付交易的财务风险。第二类是以疗效为结果的支付协议。一是按疗效付费，P4P（Pay for Performance）降低医保支付无效或疗效不佳的药品费用，最大化地确保药品价格真实地反映其真实世界的临床价值。二是附条件报销准入（Coverage with Evidence Development，CED），这是在风险共担协议中被运用较为广泛的一种创新支付模式。

近年来，为推动临床亟须的突破性新药快速惠及患者，主要成熟国家均建立医保准入快速通道，就临床亟须、危及生命安全、突破性治疗、比较昂贵适应证所需用药，一般采取“先准入，先报销，再评估”的模式，采取基于真实世界临床证据的附条件报销的准入协议。

目前中国还未开展具体尝试。如何通过支付风险管理做到支付创新与技术创新同步发展？如何加快实现中国创新药高质量发展？这些问题的探索和解决已迫在眉睫。

作者简介

陈怡 博士

清华大学医院管理研究院教授兼研究员

GBI 首席顾问

陈怡博士目前于国际创新药市场准入学会（IMAS）担任理事，并拥具近20年跨国和本土制药行业高管经验，曾任世界银行总部经济学家、美国联邦劳工部高级经济官、宾夕法尼亚大学课题研究员。研究领域包括宏观卫生政策、卫生经济学、国产创新药支付策略和模式、生物科技发展、医疗保险，新药定价报销和市场准入等。