1 小细胞肺癌的治疗困境

小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是一种高侵袭性的神经内分泌恶性肿瘤，约占所有肺癌的 15%。很多病人一旦确诊，就已进入广泛期。虽然小细胞肺癌对放化疗敏感，但极易复发。在过去的几十年里，临床上对于小细胞肺癌的治疗手段有限。依托泊苷联合卡铂或顺铂长期作为广泛期SCLC患者的标准一线治疗方案，但中位总生存期不到1年，并极易复发[1]。近来，免疫检查点抑制剂的出现使ES-SCLC总生存期有所改善，抗PD-L1单抗联合化疗一线治疗中位OS达12.3个月相较于单独化疗10.3个月，延长两个月。但是有限的2个月的获益，更加凸显了SCLC需要开发额外的疗法。

2 小细胞肺癌的破局者

2016年4月，艾伯维花费58亿美元收购了Stemcentrx公司，获得其用于治疗小细胞肺癌（SCLC）的靶向delta样蛋白3（DLL3）抗体药物偶联物（ADC）Rova-T（rovalpituzumab tesirine）。但在Ia/Ib期临床研究的数据显示，Rova-T对SCLC总应答率只有18%，中位OS仅为5.8个月，只比SCLC的标准治疗方案多了1个月。在之后的临床研究中，Rova-T的治疗效果依然令人失望。

2019年，艾伯维宣布终止对Rova-T的开发，至此40亿美元打水漂。Rova-T的研发虽然以失败告终，却也使DLL3这一靶点脱颖而出，为SCLC的靶向治疗带来希望。目前，虽然全球范围内还没有此靶点的药物上市，但对DLL3的相关研究已是“遍地开花”，药物形式涉及ADC、双抗/多抗和CAR-T，适应症主要针对小细胞肺癌。

3 下一个ADC的明星靶点

Delta样蛋白3（Delta-Like Ligand 3，DLL3）是一种附着在细胞表面的单次跨膜蛋白，是非典型的抑制性Notch通路的配体，人类DLL3蛋白是由619个氨基酸组成，包括Delta/Serrate/LAG-2 (DSL) 结构域、六个表皮生长因子 (EGF) 样重复序列和一个跨膜结构域三部分[2] 。胞外N端结构域的DSL基因序列在配体家族中高度保守，是与Notch受体结合的必要结构。

DLL3由短胞内结构域组成，其功能尚不清楚。在小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）中特异性高表达。研究证明，在SCLC中， DLL3与Notch1受体结合，将抑制Notch信号活化，导致靶基因HES1、HEY1的表达下调，解除对肿瘤的抑制作用，促进SCLC的发生发展。

（图片来源：A review of notch processing with new insights into ligand-independent notch signaling in T-cells）

4 DLL3是否是ADC治疗的理想靶点？

靶点的选择是ADC药物研发及决定适应症的关键，一个理想的ADC靶点应该在肿瘤细胞表面高表达，在正常组织低表达或不表达，并且具备一定的内吞速率，能够将ADC药物内吞进肿瘤细胞。相关研究证明，DLL3特异性高表达在SCLC肿瘤细胞表面。在一项针对63名SCLC患者的研究中，通过免疫组织化学（IHC）发现52名（83%）患者肿瘤样本为DLL3表达阳性，20名 (32%）显示DLL3高表达。

（图片来源：Prevalence of Delta-like protein 3 expression in patients with small cell lung cancer）

Rova-T临床前的研究结果证明其在高表达DLL3的CDX和PDX模型中具有优异的抗肿瘤效果（SC16LD6.5即rovalpituzumab tesirine）。说明DLL3可能是一个潜在的ADC的有效靶点。

Antitumor activity of SC16LD6.5（图片来源：Delta-like protein 3 expression and therapeutic targeting in neuroendocrine prostate cancer）

但是，Rova-T的临床失败引起了DLL3作为SCLC靶向治疗的质疑，也为DLL3 ADC的研发蒙上阴影。不过，ADC药物的安全性和有效性取决于许多因素，包括DAR值（Drug-to-antibody ratio，即每个抗体上所连接的载荷数）；细胞毒性载荷的类型；此外，连接子也必须在血液循中稳定。后期临床方案的设计也至关重要。总结Rova-T失败的经验，应该给ADC药企带来一些思考。

Rova-T的毒素选择的是DNA损伤剂，吡咯并苯并二氮杂（PBD）二聚体细胞毒素，并且DAR值高达6.5。全球已上市ADC中，只有Loncastuximab tesirine（靶向CD19的抗体偶联药物）采用的是PBD，用于治疗至少接受过2线及以上系统治疗后的复发/难治性大B细胞淋巴瘤（r/r DLBCL）成人患者，且DAR值只有2.3。

目前，拓扑替康是治疗SCLC有效的药物之一，属于拓扑异构酶Ⅰ抑制剂。临床研究中，与标准二线化疗拓扑替康相比，Rova-T在SCLC患者中显示出较差的OS，以及较高的浆膜腔积液、光敏反应和外周水肿发生率。PBD的体外毒性远强于拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，Rova-T的临床毒性是否和如此高的DAR值有关？毒素的类型是否要根据瘤种去选择？这些都是值得深入探究的问题。

Rova-T结构（图片来源：ADC Review）

还有人指出：Rova-T的开发在缺乏II期研究安全性和疗效数据的情况下，直接从有前景的小样本I期研究转向大型注册III期研究，且Rova-T的I期试验中显著的反应可能与仔细选择的具有良好预后因素的人群有关。如此的临床设计，必然存在风险，药物临床开发还是要坚持审慎的原则。

目前看来，与ADC的热门靶点HER2、TROP2等相比，DLL3这一靶点的赛道显得格外冷清。但是俗话说，“不鸣则已，一鸣惊人”。个人认为DLL3 ADC药物的开发存在巨大潜力，原因如下：

一、SCLC在开发新的活性治疗选择方面尚未满足需求，即使最新的免疫疗法联合化疗获益也有限。近年来，靶向治疗成为治疗 SCLC的研究热点，但到目前为止，并没有靶向药物获批。DLL3的出现为靶向治疗带来希望，研究已证实DLL3是治疗SCLC极具潜力的干预靶点。因此， DLL3 ADC药物的开发在SCLC治疗领域市场空间巨大。

二、相比于其他较为成熟靶点ADC研究的内卷程度，DLL3 靶点ADC的研发者寥寥无几。DLL3 ADC研发的风险与后期的收益是并存的，风险大，后期的回报也相当可观。在当下ADC爆火的黄金时代，人无我有也是取胜的关键。他人追逐热门时，独辟蹊径而取得成功的企业难说不会成为下一个第一三共。

就在DLL3 ADC药物的研发陷入沉寂之时， 4月27日，再鼎医药宣布引进宜联生物DLL3抗体偶联药物YL212项目，宜联生物将有权获得预付款和基于开发和销售的里程碑付款，以及全球年度净销售额的分级特许权使用费和潜在的第三方许可分成。这无疑为布局了DLL3 ADC的企业带来一缕曙光。虽然，之后的成功道路漫长，但充满无限希望。

参考文献：

[1] Puglisi M , Dolly S , Faria A , et al. Treatment options for small cell lung cancer do we have more choice?[J].Br J Cancer, 2010, 102(4):629-638.

[2] Steinbuck, Martin Peter, and Susan Winandy. "A review of notch processing with new insights into ligand-independent notch signaling in T-cells." Frontiers in immunology 9 (2018): 1230.