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“全民医保”的本质与改革方向

来源:南方都市报 2018-01-22


这里说的医保是政府理论上要求所有人参保的医疗保险,现在中国基本已经全覆盖了。这种医保虽然号称“医疗保险”,但实际上与商业医疗保险有本质的不同。

医疗保险是消费型保险,与养老保险这种储蓄型保险不同。消费型保险本质是保险,若当年没有发生风险事件,就不会发生理赔,支付的保费是收不回来的。而储蓄型保险本质上是投资,像养老保险,投保人退休后开始领取返还;又如人寿保险,当投保人死亡,保险公司就把储额赔付给保险合约指定的受益人。显然,无论是退休还是死亡,都是必然会发生的事情,并不是可能发生也可能不发生的风险事件。

 

社会医保的“收入再分配”性质

商业医保是保险,背后的原理是数学上的“大数定律”,通俗地解释就是“一方有难、八方支援”。比如说100个风险状况完全一样的人投保,每人的保险金额是1万元(注意:这不是保险费,而是一旦发生风险事件,保险公司要赔偿的金额)。根据过往的历史经验确定风险发生的概率是1%,即一年中会有1个人发生风险事件,保险公司就把这100个人上交的保费赔偿给这1个人,由此可倒推算出保险公司向每个人收取的保费是100元。若一年中有2个人发生风险事件(即风险发生的概率从1%上升为2%),显然保费就得随之提高1倍到200元。若不同人有不同的发生风险的概率,那么保险公司就要针对不同人分别收取不同的保费。

 

由上述例子可知,保费的高低其实是由风险发生的概率决定的,概率越高,保费就越高。推到尽,若一些人发生风险事件的概率极高(如已经确定患上某种疾病的人发生该种疾病所引起的医疗费用补偿是确定无疑之事,相当于概率是100%),保险公司会选择“拒保”,至少也会把该疾病在保险合约中列为除外事项不予覆盖。保险公司这样做固然是为了降低自身所承担的风险,但客观上也是保护了其他参保人的利益,确保他们付出的保费不会浪费在赔偿他人确定无疑的损失,而不是用于转移他自己的风险之上。注意:商业医保的投保人一定是自愿参保的,因为强制参保对保险公司而言也是双刃剑,一方面固然便利了它们获得低风险人士的参保,但另一方面也使得它们丧失了对高风险人士进行“拒保”的权利。

 

回看政府主办的社会医保,在两个方面与商业医保有重大区别,使得它在本质上其实已经不是真正的保险。第一个不同,正在于社会医保是全民参保的。众所周知,年轻人生病的概率比老年人低,年龄越大的人生病概率越高,所以年轻人往往没有购买医保的需要,就算身体有些小恙,通常扛一扛也就过去了。正因为年轻人生病这风险事件发生的概率很低,所以即使商业医保向他们开出的保费已经很低,他们大多还是不愿意花钱购买医保。第二个不同则是,老年人患病的概率高,他们比较愿意购买医保,商业医保一定会向他们收取比年轻人高得多的保费,而社会医保却一刀切地按人头交同样的保费,显然社会医保在老年人那里必定是亏损的,这亏损的窟窿怎么填呢?显然就是占了年轻人多交保费的便宜———他们光交费,几乎不怎么发生医疗费用的支出———来填补。套用一个成语,这叫“劫健济病”。更进一步,社会医保还根据收入来确定参保人的保费。收入高的,交的保费也高,而不是根据风险发生的概率高低来调整保费,这也与商业医保完全不同。收入高的人,犯病的风险不一定高,却要多交保费,这就真是“劫富济贫”了。

 

收入高的,交的保费也高,社会医保本质上不是保险,明显是“税收”。税收的本质应是民众向政府提供的公共服务付费,应该“谁受益谁付费”,但收入高的人并不一定是享有医疗服务多的人。因此,社会医保有着“收入再分配”的性质,造成的结果是健康的人利益受损,而犯病几率高的人占了便宜。

 

全民福利型医保容易引发道德风险

利益受损者不会甘心坐以待毙,一定会想办法维护自己的利益,这就导致健康的人想尽办法套取医保费用,将自己从这个制度的受害者变成受益者。套取医保费用的方法主要有以下两种:

其一,与药店联手套取。众所周知,一些中药材既可以药用,也可以用作日常食物,如绿豆。有些药店允许顾客刷医保卡来购买这些中药材,于是健康的人就通过刷卡把医保费套取出来。在一些监管更宽松的地区,药店甚至允许顾客刷医保卡购买大米、食用油之类跟药物根本是风马牛不相及的商品。

 

其二,与医院、医生联手套取。如前所述,医保是“消费型保险”,生不生病都要交保费,不用就会“过期作废”,也就导致一些人无论大病小病,甚至一些完全可以不去医院也能自愈或买一点便宜药就能解决的病,都跑到大医院去看,这就加剧了“看病难、看病贵”现象。

所谓“看病难”,是指涌到三甲医院看病的人太多,人满为患,要排队轮候。“看病难”的成因主要是政府对医生的价格管制,但社会医保本身也会加剧这种状况,政府力推的医疗分级诊疗制度是解决不了问题的,只会导致人们从站在医院现场排队,变成在小医院等着转到大医院,排队依然,排队的形式有变而已,是换汤不换药。另一方面,那么多需求在那里导致排队出现,在供给不变的前提下,自然是导致供不应求,医疗价格上升,也就是“看病贵”。

 

社会医保在高风险的参保人那里是严重亏空的,只能指望在低风险的健康参保人那里用他们多交的保费弥补回来,但健康的人也想尽办法与药店、医生、医院“合作”来套取医保。结果可想而知,社会医保在所有参保人那里都是支大于收,这样长期亏空下去,一定只能是破产的下场。中国实行全民医保还没有几年,但医保支出已经给地方政府财政造成不少压力,一些地方已经开始亏空,不得不动用财政填补窟窿。

 

按病种付费解决不了问题

在这种收不抵支的压力下,政府想方设法要控制医保支出,为此各地尝试了各种政策。其中一个尝试就是按病种付费,医保机构按病种核定人头,确定一个数额的支出,超出部分由医院负担。这种办法确实可以有效降低医保机构防范医院与病人勾结联手套取医保的监管费用,也能固定住支出金额,然而,这貌似巧妙的一招,实际上只是把责任由政府转移到医院身上。正如前面的分析所示,不管政府怎样降低监管的交易费用,但问题的根源并不是监管的困难,而在于社会医保在本质上就并不是真正的保险,无法对高风险参保人进行拒保使得社会医保的整体风险显著高于商业医保,这决定了必须对整体参保人收取高昂的保费来对冲这种高风险,但作为一项号称“普惠”的社会福利是无法收取太高保费的,即使降低监管费用到被占便宜的低风险参保者无法套取医保,把他们交的保费全部转移去覆盖高风险参保人的医疗支出,还是不可能收支平衡。更不要说,对于中国而言还有一个特别不利的因素,那就是长期实施的生育管制使得人口的年龄结构迅速呈现倒金字塔形。老年化社会的到来,意味着越来越多的老人(也就是越来越多的病患),健康参保者的占比不断下降,加速了医保收不抵支的进程。

病人的医疗费用不断增加,而政府按病种付费,拨给医院的赔付费用又固定不变,最终将导致医院不堪重负,导致本就已经很紧张的“医患关系”更加紧张。医院为了避免在财务上被拖垮,显而易见,最初的反应一定是降低医疗服务质量以降低成本来应对,并采用各种或明或暗的手段来“拒收”病人。

 

“奥巴马医保”已被釜底抽薪

想从根本上解决医保“亏空”问题,就要废除全民参保的“社会医保”。最近特朗普废除了“奥巴马医保”,采用的就是这种釜底抽薪之道。美国在西方国家中比较特殊,在“奥巴马医保”之前一直以来是没有政府强制所有人都参保的社会医保的,都以商业医保为主。美国也存在着“看病贵”的问题,是贵到不买医保的话生个小病都会破产的地步。结果就是只要不是收入特别低的赤贫之人,都会买商业医保。但即使买了医保,只要得了大病,即使是中产都会破产。很多人认为,造成这种局面是美国没有政府强制参保的社会医保造成的,这就是“奥巴马医保”出台的原因。

 

然而美国“看病贵”的根源其实是美国的医疗行业有着严重的“进入管制”,导致医疗服务市场有严重的行政垄断,从而造成价格畸高。相比之下,中国“看病贵”的根源是政府对医疗服务有着严重的“价格管制”。虽然中美情况不尽相同,但共同的一点都是医疗制度的问题,症结绝不在于缺少“医保”。采用全民参保的社会医保的方式来解决,是典型的“答非所问”。而且还不仅仅是“答非所问”,更是“错上加错”——— 如前所述,这种社会医保又带来“劫健济病”的新问题。

 

还有人认为,西方国家(除美国之外)都搞这种全民参保的社会医保,所以中国也要搞。但实事求是地讲,西方国家财政被拖到濒临破产的“元凶”之一正是这社会医保,而西方国家“看病难”的程度远远甚于中国,以至于有“小病等到自愈或等成大病,大病等到病死”的调侃之语。中国留学生出国了才知道中国人能在任何时候走进任何一家医院立即求诊原来是多么宝贵的自由,西方国家的医保制度问题重重,堪称跳崖一般的大祸,中国没有必要跟着跳。

 

买不起商业医保的穷人怎么办

若废除了这种全民参保的社会医保,再配合废除政府的价格管制和进入管制,让市场以价格传递出需求旺盛的正确信息,自然就会吸引大量资源涌入医疗领域,增加供给。像其他商品和服务一样,市场会提供不同质量档次的医院,来满足不同收入群体的医疗需求。同时,也会有各种档次的商业医疗保险公司出现,使得“医保”真正回归到“保险”的本源,风险低的人付低保费,风险高的人付高保费用,各得其所。

 

肯定有人会问:生了大病的穷人怎么办?既然政府主办的医保实际上是收入再分配,那么对穷人来说还不如直接搞慈善救济,这样更有针对性一些,不会出现健康穷人交的保费拿去补偿生病富人的医疗费用支出这种最不合理的“劫贫济富”现象。另外,救济支出来自于慈善捐款,捐款人是心甘情愿地出钱,不像全民参保的社会医保下被占了便宜的健康参保人是被迫出钱,也就不会像后者那样想方设法套取医保,也会“浪费”更少一些。慈善救济当然也像社会医保一样有被滥用的可能性,所以政府应该尽可能地引入市场力量来提供慈善,借助市场竞争的约束来监管滥用捐款的行为。不管怎样,即使同样都有滥用,但慈善救济比社会医保更有针对性,只帮助生了大病的穷人这个真正有需要的人群,而不是普遍地覆盖所有生病的人(无论是小病大病,也无论是穷人富人),还减少了健康参保人套取医保所造成的浪费,在边际上它明显比社会医保有着低得多的交易费用,是更优的制度。

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