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推动社会药房体系建设 让老百姓顺利用上谈判药

来源:中国医疗保险  2018-4-18


去年7月,国家人社部公布首批高值药品谈判结果,36种疗效好、价格高、临床必需的药品通过谈判被纳入医保目录,给很多重特大疾病、罕见病的患者带来了福音。截至目前,谈判结果公布已经半年,回看这些谈判药品的落地情况,会发现在部分省市,公立医院作为谈判药品销售的主要渠道,却受限于药占比等考核指标与政策,很多谈判药无法顺利进入医院,惠及普通百姓。这不仅降低了老百姓的“获得感”,也会导致企业后期谈判动力减弱,医保目录动态调整难以实现,不利于医保可持续发展。

为解决这一问题,一般而言,有两种渠道:一种是比较常规的解决药占比的方法,需要各地的人社部门与卫计部门一同协商,目前甘肃、安徽、浙江等7个省市先后出台文件,明确36种谈判药“暂不纳入”药占比考核,相比之下这些地市的谈判药品可及性相对较好;另外一种方法,则是在药占比考核无法协商一致的情况下,借鉴国际经验,变通一下“曲线救国”,用社会药房通道来满足患者的用药需求。

什么是社会药房供给模式?

简单来说,社会药房供给模式就是赋予一些资质较高的社会药房可以销售谈判药品的资格,由医保部门二次遴选部分谈判品种纳入社会药房供应范围,参保患者于指定药房购买谈判药可享受统筹报销待遇,并享受由药房提供的专业药学服务。

通过这种方式,医保谈判药品能够较好地落实到基层,服务百姓:其一,患者在社会药房买药能够享受到和在医院中一样的报销待遇,提高患者的可支付性,减轻患者负担;其二,相比于医院,社会药房分布得更多,患者可以在身边就近买药,提升了谈判药品的可获得性;其三,在家门口就能买到可以医保报销的高价谈判药,能让需要治疗的患者敢来买药,释放患者的医疗需求,购药人数增加。可以说,社会药房供给模式可以给百姓带来很大的便利。

药房供给模式如何运作?

社会药房供给的运作模式可以明确分为8个步骤,按顺序依次为药房认证、二次遴选、品种经销授权、确定患者特药资质、审核调配及冷链配送、输注给药、药学服务、报销和控费。这8个步骤又可以划分为2个驱动部分、6个模块——作为前端驱动的社会药房部分有3个模块,作为后端驱动的医保经办机构有3个模块。

谈判药品社会药房供给通道“双驱动八步走”运行模式图

对于医保驱动部分来说:

首要的模块是进行药房认证,即确定什么样的药房可以销售谈判药品这一类特药。

就目前我国医保经办机构的实践情况来看,一般有两种遴选方法:第一种是医保部门直接遴选,比如江西省,各区市根据认证标准选择定点药店上报省厅备案;另一种是药房自主申报,比如青岛市,药房在满足申报条件后可以自行进行资格申请,医保部门经审核后公示。在认证标准方面,国内现在多数以硬件资质优化为主,如对冷链和人员配备等硬件标准进行规定和审核,相信今后在电子信息系统、药学服务等软件资质方面也会有进一步的要求。

在药房认证这一模块中,因为不同的产品在储存、运输等方面对药店提出要求不一样,我们认为,药品生产企业也应该参与进来,通过授予药店药品经销权来对药店资质进行认证。

第二个模块,是要确定社会药房供给目录的构成,即确定哪些药品品种可以通过社会药房模式供应?不是所有的谈判药品都要通过社会药房的形式来供应,还要有二次遴选的过程。遴选范围目前可以从36个谈判品种与2017年医保目录调整中新进目录的产品中来遴选。

遴选方式也有两种:一种是定性遴选,采用门特对接的方法,比如江苏,将谈判药品纳入门诊特定病种项目管理,只要符合门特的药品,都可以通过社会药房来供应;另一种是定量遴选,根据不同时期所采集的数据定期动态调整标准,比如吉林,规定省医保目录中临床必需、疗效确切、年度人均药费达到或超过省城镇居民年人均可支配收入、需基本医疗保险特殊管理的药品可以在社会药房供应。

第三个模块,要通过一系列措施进行医保控费。高价的谈判药品进入到医保报销范围,一定会给医保基金运行带来风险,若无法采取有效的控费措施,社会药房供给的可能对基金带来支出压力,无法持续发展。

这里有两个建议方案:一个是建立科学的责任医师指南,包括确定谈判药品适应症医学诊断标准,责任医师、医院医保办、医保经办机构的待遇确定规程,责任医师外配处方规范性及合理性,定期评估用药效果、及时调整用药方案四个步骤。通过指南,可以判断病人是否符合用药条件,用药是否有效,不符合条件的患者则不给用药,没有疗效或者疗效不显著的患者马上停药,这样不仅可以避免耽误患者病情,也可以防止医保基金的浪费;第二种方法,可以引入“总额控制”的概念,对药店处方的上游环节——医院进行把控,将谈判药品纳入医院的医保预算指标来进行核算,但要注意将谈判药品进行单独核算,不能与其他药品的总额控制混为一谈。

对于药店驱动部分来说:

第一个模块,是对药品配方进行审核,要保证配方的真实性,不能造假。目前的发展趋势是从纸质审核向电子审核发展,通过APP等方式将医师与药房联系在一起,医师端开具的包含患者信息、处方信息的消息可直接被药房端接收,既能保证真实性,又可长期留存。

第二个模块,是进行注射剂给药管理。去年国家人社部谈判成功的36种高值药品中,注射剂占比最高,达到39%,但目前各地逐步停止门诊输液服务,特药药房购药患者急需正规输液渠道,社会药房供应渠道开放后,怎样对注射剂进行给药管理尤为重要。

就目前我国的各地实践经验来看,很多地方在探索日间病房输注中心,中心大多建在三级医疗机构内,提供基础硬件设施和人员配置,对预约、冷链配送、审核登记、余液等服务进行管理,承担着不良反应应急及监控的职责。

最后一个模块,社会药房还要提供专业化的药学服务,包含患者教育与咨询、患者随访、不良反应监测、疗效评估,还要给病人建立档案并进行记录管理。这个档案除了记录基础信息外,更重要的是要记录整个治疗过程的所有信息,药房要对档案进行数据分析,分析的结果可以为医生下一步的诊断和治疗方案提供帮助,对提高患者的药品依从性有所助益,也可为医保提供大量的数据,为下一步的药品谈判做好准备。

有关社会药房的其他问题

1.发展前景如何?

长期来看,社会药房将调整市场格局,推动医药分开的发展。在未来,除谈判药外,慢性病用药也要慢慢加入到社会病房的服当中,甚至逐步发展为所有药品实现医药分开。

2.真的能让群众受益?

前文我们已经分析了社会药房可以为患者带来更多便利,通过各地调研数据可以发现,百姓也确实从社会药房中受益颇多。社会药房的确可以起到加强患者的药品供应保障的作用,延长了患者生存期,提高了患者生存质量,甚至有助于解决因病致贫与因病返贫,实现医保的精准扶贫,切实增加了群众获得感。

此外,社会药房通道虽然没有降低总体药费,但让患者及其家庭的劳动力成本大幅度下降,很多患者的看护家属,甚至包括患者自身都能够进入社会工作,从而让总社会成本减少,减轻了患者的家庭和整个社会的负担。

3.医保资金承受得起吗?

举个例子来说明可能会比较好理解:江苏省是开展地方药品谈判比较早的省份,以它的情况为例,赫赛汀、格列卫、达希纳、昕维和格尼可等5个谈判药品通过社会药房供应,4年共花费了近10亿的医保基金,仅占全省医保基金总支出的0.37%;而著名的“万能神药”神经节苷脂2016年在江苏一年内的采购金额就达到了6.5亿,如果剔除两个类似的“万能神药”,这5个特药的医保费用都能够得到解决。所以说只要腾笼换鸟做得好,医保基金绝对能够承受。

再来看看医保基金增涨的问题,可能有人会关心,通过社会药房供给模式来解决谈判药品会不会让医保基金快速增涨?其实并不,因为人均收入在逐年提高,医保筹资总额也在不断增加,患者的治愈率也有所提高,这会使整体费用降低。只有在社会药房通道提供了新的药品品种时,才会出现一个增加的高峰,因为随之而来的患者增多,如果没有新品种的增加,基金增涨的幅度比较平缓,以青岛为例,正常情况下基金支出的增长率不会超过3%,仍然在可控范围内。

4.还要解决什么问题?

我国对于社会药房供给通道的探索刚刚开始,仍有一些问题有待解决,比如药房认证标准如何设立及统一,异地就医结算问题如何处理,如何建立可量化的标准来评估患者用药是否有效,药房提供何种配套的高质量的药学服务,医保部门如何提高对药店的监管等,这些均期待在未来的工作中继续细化、深化。

特别鸣谢

西安杨森

第一三共(中国)

诺华肿瘤

辉瑞中国 

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