商业健康险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。

自2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了商业健康险是多层次医疗保障体系的重要组成部分后，商业健康险的定位正逐渐清晰。近年来，国家医保局亦频频在文件和表态中提及商业健康险，并表示为其发展赋能。

高层重视、医保赋能、需求增长，商业保险公司该如何抓住这一发展机遇?

医保商保融合新模式

在近几年商业健康险的增长中，医疗险的增长是主要引擎，这与医疗费用的增长不无关系。公开数据显示，2023年，我国卫生总费用突破9万亿元，增速高于GDP(国内生产总值)的增速;过去10年间，我国卫生总费用平均增速超过了10%。

医疗费用的增长也意味着居民医疗消费支出的增加。公开数据显示，2023年，在9万亿元的卫生支出总费用中，个人支出部分接近2.5万亿元，占比达27.3%，这一比例比经济合作与发展组织国家高出了9—10个百分点。也正因为此，医疗体制改革的目标之一就是降低个人支付比例。在这个过程中，商业健康险被寄予厚望。

如何在国家有意强化商保补充定位中实现差异化竞争发展，并抓住当下医改释放的新机遇，已经成为商业健康险的新命题。

人口老龄化不断加剧，居民健康需求不断增长，亟需商业健康险来缓解压力的医保正在做出积极的赋能。

在去年底召开的医保平台数据赋能商业健康险发展座谈会上，国家医保局副局长黄华波曾表示，要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商业健康险加快发展。

“在医保局近期的几项具体工作中，一些工作与商业健康险有关。从政策文件的出台，到召开座谈会推动政策的落地，医保局的执行力非常强，也给健康险行业带来了想象空间。”相关业内人士表示。

在数据共享推动的过程中，医保商保的一站式结算平台也正在更多地区落地，继上海、浙江等地后，山东省也在2025年1月初实现了市民健康保险与基本医疗保险一站式同步结算。

无疑，商业健康险迈出了紧密衔接医保的第一步。而政策制定上，国家医保局也给予了更加具体的信号：在“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会上，国家医保局相关负责人提到，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版，工作程序拟参照医保目录调整程序，这将使得商业健康险的权利和义务边界不断明确。

多地试点新模式效果如何?

全国多地试点医保商保同步结算，患者无需垫付全部费用。新模式如何有效减轻就医负担、提升结算效率?

投保商业医疗险的患者可能有这样的经历，在医院完成基本医保支付和自付之后，还需要拿着各种票据，到保险公司去理赔，不仅费时费力，还得自己先垫钱。

不过，近两年全国多地开始推行医保和商业保险“一站式”平台，患者在医院窗口就可以一次性实现同步结算、同步支付，不用再垫付全部的费用。虽然目前接入这个平台的商业保险绝大部分还是当地的普惠医疗险，品种还比较单一，但改革已经迈出了第一步，以后有望逐步扩大覆盖范围。

目前试点地区的运行效果如何?未来还有哪些进一步推广的可能性呢?

去年夏天，山东烟台张女士的父亲突发脑梗，做手术加住院十几天，出院结算的时候一次性完成支付。

张女士看到单据才发现，除了基本医保，为父亲买的普惠医疗险“健康保”也报销了一部分。

张女士：都忘了有这个保险了，结果结算的时候一下就都结算完了。直接给我打出了两个单子来。一个是基本医保的结算单，然后一个就是健康保结算单，我自己看单子才看出来有健康保的。整个花了7万多块钱，医保结算了一些，然后健康保又直接结算了一些，自付2万就行了。

这样“顺畅无感”的结算和支付，源自基本医保和定制型商业医疗险实现一体化同步结算。山东省医疗保障局规划财务和法规处副处长王守平说，通过优化简化投保流程，用户只需在平台上填写相关信息，就能快速完成投保操作和使用医保个人账户支付保费，实现“一键投保”。而这背后，用户在基本医保系统的个人信息如何安全地与商业保险公司共享，也需要严格的机制：经过老百姓同意的时候，就可以把他基本医保的参保信息推给商保公司。如何安全可控，经参保人授权同意把他的数据，也仅仅是他的数据，精准地传递给商保公司，这里面要用到一些区块链的技术，就是可信的传递。保险公司就可以以此作为一个佐证，这个人参保了，是可信的数据。

而在理赔环节，就要打破医保部门、定点医疗机构和商业保险公司之间的数据壁垒，用户在完成医疗费用结算时，平台能够自动识别并计算基本医保和商业医保的赔付金额，实现基本医疗保险和普惠医疗险一站式同步结算，“医保+商保+自付”同步完成。但这套系统的设计并不简单，以山东为例，16个地级市的基本医保政策各有不同，与之衔接的普惠医疗险也存在差异，需要在一个平台上兼容。

山东省医疗保障局规划财务和法规处副处长 王守平：既安全可控，又要高效快捷，而且还要准确无误地通过系统的一个设计，把这个业务给支撑起来。为了做这个事，我们还专门出台了一个技术上的规范，就是每一个环节之间该怎么衔接。从2022年就开始启动了，历时两年逐步打磨，逐步完善。

山东省在2022年发布实施了《基本医疗保险与定制型商业医疗保险“一站式”服务技术规范》。截至2024年，已一站式结算3018.4万笔、14.32亿元，惠及553.99万参保人。目前，广东、江苏等地也在试点医保和商保同步结算支付，但其中的商业保险绝大多数和山东一样，是当地特定的普惠医疗险。王守平介绍，山东还将医疗救助对象和部分大企业的补充医疗保险也纳入“一站式”服务平台。而在上海，去年9月上线试点的“医保+商保”同步结算服务平台，有12家三甲医院和2家商业健康险公司参与，接入两款商业保险产品。截至12月初，签约授权约1200人，共有181单医保商保同步结算交易。

国家医保局表示，正在推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。鼓励有条件的地区探索开展“惠民保”等商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。山东省医保局表示，在“一站式”服务中实现了医保平台与商保平台数据的可信共享，促进了商保与基本医保良性互动，将为后续优化保险产品政策、引导商保公司和基本医保差异化发展提供技术保障。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，以普惠医疗险为试点的开端，基本医保和商业保险的同步还需要突破更多瓶颈。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来：惠民保只是一个抓手，是社商合作的试点，但是它不是最终的产品，最终的体系是一定要让整个的商业保险跟社保融到一起。基本医保是说一个系统一根线，全市的医院都接进去了，但是如果说200家保险公司，要分别去跟医院去接这根线，还要跟基本医保统到一块，实际上是有些困难的，这也是我们打算下一步要攻破的一个瓶颈。