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大医保格局呼之欲出!DRG权重费率谈判开启
医改专题 医药经济报 2020.05.19 430

自3月份国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》后,28条意见勾勒出的中国医保改革的大框架究竟会怎么走,一直是外界关注的焦点。5月17日,河北医保局有消息称,天津医科大学总医院、天津市人民医院、天津市第一中心医院等12家天津市医保定点医疗机构在5月已被纳入河北省医保定点范围,并实现与河北住院医保报销同标准、同待遇。

对,你没看错,是天津的医疗机构纳入到河北的医保范畴。据了解,目前北京市、天津市共30家优质医疗资源纳入河北省医保定点范围。同样,河北还将推动把河北部分医保定点医疗机构纳入北京、天津市医保定点范围。意思就是京津冀地区将实现医保报销同标准、同待遇。

扩大定点机构互认比重

这会是中国医保改革未来几年的方向之一吗?按说,答案是肯定的。《医药经济报》记者查阅了推动《京津冀医疗保障协同发展合作协议》的落实文件,三地融合制度性设计已然建立。4月底,河北省医保局就专门提出,在将天津市泰达国际心脑血管病医院等天津市3家医院、北京同仁医院等北京市15家医院纳入河北医保定点的基础上,进一步深化京津冀医疗保障协同发展,有序扩大京津冀医疗保障定点医疗机构互认范围。

跨省市,定点医院与医保体系对接,这样的一体化改革可以肯定,被看作是大医保格局雏形的形成。事实上,全国统一的医保信息化系统正在建立,国家医保局启动全国医保电子凭证系统,在河北、吉林、黑龙江、上海、福建、山东、广东等地部分城市试点已让大医保格局初步具备技术基础。

而京津冀地区的这种互认,具体来看,凡参加石家庄市城镇职工和城乡居民参保人员到北京、天津的30家定点医院就医,无需石市定点医院转诊证明,仅在参保地的经办机构平台办理登记备案手续,就可以凭社会保障卡就医。业界认为,“对患者,方便了就诊报销;对医保有利于优质资源共享,促进形成全国统一高效一盘棋的大医保格局;对于医院,可以形成积极有序的竞争格局,促进能力提升;对于社会,有利于互助共济。”

如果纵向看,国家、省、市三级联动,加上横向的医保与医院、零售药店的联动,这将会深层次重塑医药格局。当然,前提是医保标准统一。也有观点提醒要警惕新问题的出现,从某种程度上异地医保互认可能助长异地医疗扩张,也易引发过度医疗、小病大治等不良行为,而这种行为给政府的财政和社会医保带来负担,不利于基层医疗的发展。因此在改革中还有不少挑战需要制度设计。

DRG重建药品价值链

正是因为京津冀一体化的加速,还有一项改革也令人期待。为期一周的邯郸市DRG总权重、基础费率及支付导向谈判工作结束。邯郸市在全国30家DRG付费方式改革试点城市中率先启动并完成了DRG权重费率的首次谈判工作。7月1日起,该市中心医院、市第一医院、河北工程大学附属医院等4家三级医院将正式实施DRG支付方式改革。

据悉,邯郸市首先讨论确定了2020年该市DRG的总权重,并将压减轻症入院病例数,提高医保基金用于购买治疗危、急、重症医疗服务的比例;合理调整内、外科发展不均衡的现状,作为DRG支付方案的导向。140名专家按疾病诊断大类分科系对DRG组的权重进行了谈判。对适合的病例,用DRG打包付费,费用标准明确、范围清晰,患者治疗方法确定以后,使用此模式后,医院的盈利模式将从过去的以销售药品和耗材为主,变成加强内部控制、降低成本、提高医疗质量获利的模式,实现医保、医院、患者三方共赢,这符合改革预期。

塔夫斯药物开发研究中心调研结果显示,在新药研发领域,国际上42%的公司在每个新药研发过程中进行药物经济学评价,很多公司将药物经济学仅应用于临床试验的设计,而通过DRG改革,药物经济学评价对药品研发的重要性得到凸显。此外,DRG对一部分的超(跨)适应症、老药新用及拓展个性化治疗的改良型新药产生限制。DRG联合仿制药一致性评价、“4+7”带量采购等政策,将会使我国高质仿制药替代率进一步提高。而价格昂贵、疗效不明确的辅助用药将从医院退出。而对医院医生来说,药品转向以病种及治疗环节为目的。DRG会缩短大批患者平均住院日,但患者出院后一般还要去门诊或药店领药,由此推动院外市场迅速扩张。

专家认为,未来医保将是产业大变局的关键推动力,基于大数据的病种分值付费,DRG、总额付费等新方式将对药品价值链各个环节产生远期影响。